La ciática se conoce actualmente como dolor que se siente por debajo de la rodilla de origen lumbar. De manera más sencilla, pensemos que “algo” ha lesionado la región lumbar por donde pasa/sale nuestro nervio ciático. La persona que la padece puede notar dolor y/o sensaciones extra hasta por debajo de la rodilla, incluso de mayor intensidad que en la propia región lumbar.
Hay procesos que parecen más fisiológicos, o al menos, parecen ser lesiones o dolores transitorios de baja intensidad: dolores mecanosensibles, dolores durales, dolores post trauma directo… que alteran la fisiología del nervio pero de manera temporal, ordenada y no aberrante. En este tipo de cuadro el paciente se siente más cómodo, sufre menos (a priori) y es todo más llevadero. El dolor es más conocido, como cuando uno se hace un esguince o tiene un tirón muscular. Son ciáticas, pero son diferentes. Lo más correcto sería llamarle dolor radicular y/o troncular. Pero también son ciáticas, al menos para mí. Tengo a día de hoy serias dudas de si estos dolores son neuropáticos o no.
En el otro extremo está la ciática “de libro”, una situación realmente desagradable. Además de todos los síntomas mencionados, el nervio pierde y/o gana función en algún punto de su recorrido. Este cuadro se conoce como radiculopatía dolorosa. Estos sí sabemos que son procesos neuropáticos. La realidad es que de todos los pacientes con problemas de ciática, que son minoría, solamente el 6-8% podría estar dentro de este cuadro de dolor. Son muy pocos. Pero los hay.
Más allá del debate de qué es la ciática, lo que realmente nos interesa, dentro de una lesión del ciático, es diferenciar si está en un cuadro “controlado” y “conocido” o está sufriendo una lesión en la raíz del nervio o en el gánglio que nutre ese nervio. Y que hacer con ella.
¿Qué ocurre con ese cuadro de “ciática de libro”?
Ideas para tenerlas en mente:
La persona que la padece tiene más dolor por debajo de la rodilla que en la propia columna lumbar. ¿Por qué ocurre esto? Los nervios envían mensajes a tu cerebro sobre lo que está sucediendo en tu cuerpo. El ciático envía información de las piernas. Cuando el nervio se irrita, puede enviar una gran cantidad de “mensajes extra” hacia el sistema nervioso central. Y esos mensajes extra resuenan como “dolor”. El problema comienza en la zona lumbar, pero el procesamiento de la información que se está llevando a cabo es de la pierna, y ésta está alterada. Esta situación de irritación puede llegar por cualquier cambio irritativo y/o mecánico.
Ten en cuenta que si el nervio pierde función el paciente no experimenta directamente dolor. Pero la pérdida de sensación es en sí misma una nueva sensación. Un pie adormecido no es un pie “que no se nota”, si no se nota “raro”. Todo esto suma a la pésima experiencia del dolor: ahora además hay adormecimiento. Mayor sufrimiento y mayor experiencia de dolor.
¿Cuánto durarán los síntomas?
La fase aguda y más dura se estima que es de 3 semanas. El dolor subagudo se mantiene hasta los 2-4 meses. La mejoría evidente aparece entorno a los 6 meses y la resolución completa en torno a 1 año. Hay quién tarda de 4 a 10 años en darle la vuelta y un pequeño porcentaje nunca mejorará. Si tu paciente ha dado muchas vueltas, lo has tratado entorno al año y “se ha curado”, recuerda que no fuiste tú, simplemente la biología hizo su trabajo. Y hay una cantidad de personas que suelen recaer: el control de la intensidad de dolor en la primera etapa aguda parecer ser un marcador importante para evitarlo.
¿Por qué tanta angustia e incertidumbre?
El dolor de nervio que se origina en “puntos no fisiológicos” no es nada agradable, y nadie parece estar familiarizado a los mismos. Los ataques repentinos de dolor son comunes, normalmente inducidos por cualquier movimiento de la columna/piernas. La latencia en muchos casos es alta (el dolor se mantiene mucho rato después del movimiento). La alodinia puede estar presente aunque en problemas de la raíz no suele ser de mucha intensidad. La pérdida parcial de fuerza y sensibilidad suman a que la experiencia sera “muy rara”.
La angustia e incertidumbre la marca la intensidad del dolor: el dolor neural es muy severo y mantenido. Es aún más angustiante verte obligado a “entender” que tu problema está en la lumbar cuando los síntomas se sienten en la pierna. Además, las sensaciones “extra” como agujas, pinchazos y hormigueos pueden alterar a cualquiera. La aparición sin movimiento o repentino de dolor es un marcador de incertidumbre enorme.
Normalmente el dolor aparece de manera espontánea, desencadenado por algo que puede ser cotidiano, y no tiene porque haber un detonante muy vigoroso. Esto mosquea más de lo que creemos a los pacientes. Y a los fisioterapeutas.
El dolor por ciática es realmente difícil para darle sentido. Todo lo que se aconseja no suele cuadrar con el cuadro de ciática. Hasta que recuperas las fisiopatología, aceptas los tiempos y entiendes a las personas.
No tengo pruebas pero tampoco dudas de que el paciente se siente juzgado como “un exagerado psicológico”: dada la evolución lenta y larga del dolor, y por la extrañeza de la experiencia de las sensaciones extra (gotas de agua que corren por la pierna, hormiguitas caminando, tirantez con temperatura cambiante…), la mayoría de pacientes piensan “estar locos” o estar en un proceso “mental o psicológico” . Hay evidencia de sobra que demuestra que la fuente principal es la raíz (el cuerpo, vaya, si hablamos en ese dualismo cuerpo/mente). Esta paradoja está alimentada por la opinión de los expertos, los cuales señalan al sistema nervioso central o cerebro como fuente de dolor, y culpan al paciente para tapar sus limitados conocimientos.
La realidad es que están cruzando un proceso patológico y biomédico muy desagradable. Todos (o casi) los síntomas “raros” que nos encontramos tienen explicación. Otra cosa es que no las entendamos aún o no haya manera de medirlas.
Evidentemente no todos los pacientes con ciática cumplen lo comentado. Pero siempre hay “algo” que la diferencia. Puede haber “mucho ruido” en la narrativa, muchos datos, síntomas o factores que la atraviesan… pero la clave está en encontrar “algo” que marca la diferencia y que, atendiéndolo, digamos: ¡esta es una ciática de libro! ¡ahora entiendo tu sufrimiento, es realmente desagradable! Tocar ese «algo» y todo (o casi todo) mejora.
¿Cómo puedo empezar a aliviar la incertidumbre y abordar la ciática?
El fisioterapeuta debe entender (o intentarlo) la fisiopatología de un nervio dañado y lo que esto supone cuando una persona la experimenta. El tema de la pedagogía en dolor lo veo más aplicable para los profesionales sanitarios que para el paciente. El que debe leer es el fisioterapeuta. El paciente bastante hace con sostener toda esa clínica como para además obligarle a que “entienda” un proceso que ni si quiera el sanitario comprende al completo.
La incertidumbre se alivia poniendo la patología en el centro, hablando de los plazos ya mencionados en la historia natural, aceptando la dureza de los síntomas mientras se tranquiliza y reconforta. Sería algo como “mano dura” con “mucha empatía”. Aceptar no es resignarse.
Hacer una buena exploración en camilla reconforta y tranquiliza. Es la manera máxima de educación. Al final toda atención y/o intervención debe tener un fin único: hacer que el paciente experimente “estoy siendo atendido”.
En una primera entrevista se pueden violar expectativas con preguntas abiertas o pidiendo al paciente que realice un test de valoración. Esto es educación y esto es lo que mejora la situación real de un paciente con ciática: si soy capaz de hacer eso que realmente creía que no, quizás puedo controlar la situación.
Aplicar un placebo (hacer que se sienta atendido) no es fácil de conseguir y no está al alcance de cualquiera (aunque pensemos que es una simple aplicación de engaño).
Los síntomas no desaparecen en 2 sesiones por lo que el acompañamiento es fundamental. La «aceptación» tendría que ver más con todas estas cosas.
¿Qué es bueno y qué es malo para mi ciática?
Todo indica que moverse, sea como sea, es beneficioso para la ciática. Al menos en las ventanas que deje hacerlo. Recuerda que las primeras 2-4 semanas de fase aguda predominarán los fármacos, las posiciones de apertura y/o alivio y el reposo. Pero por lo demás, el movimiento es mucho más beneficioso de lo que uno lo siente: moverse dolerá, pero mejorará la salud del nervio.
El movimiento “distribuye la mierda” como desechos, inflamación, edema… y aumenta el flujo de sangre para oxigenar y limpiar la zona a reparar. Evitamos que aparezcan muchas adherencias y ayuda a mantener un clima para la regeneración neural. Y lo más importante: si crees que el ejercicio es beneficioso esto te mantiene “al mando” de tu situación y harás que te muevas aún con síntomas. Lo mismo de antes, «control de tu situación».
Recuerda que si el dolor, una vez pasada la ventana aguda sigue siendo profundo, habrá que descartar patología grave. Siempre nos arrepentiremos de aquello que no exploramos y nunca de aquello que sí.
El ejercicio a realizar, según la evidencia, es que da igual cual escojamos hacer. Al menos a medio o largo plazo. El bueno es aquel que ayuda a esa persona en ese momento y en ese contexto, que no deja latencias de dolor severas y es tolerable. Sal a caminar lo que puedas, identifica el estiramiento que te hace sentir bien y progresa a algo más exigente, entiende que tu espalda no se va a romper en dos por agacharte pero respeta un tiempo inclinándote con la espalda recta sin doblarla para después progresar a una flexión más fisiológica. El levantamiento de pesas es importante pero hay momentos en los que merece la pena “pecar de vago”… y está bien.
Es muy simple pero en la mayoría de las veces la gestión no es fácil. De nuevo, no es lo que haces, sino cómo lo haces. Ir a caminar o a nadar, hacer pesas o pilates pueden todas ser beneficiosas y perjudiciales a la vez. Por algo dicen que “la dosis hace el veneno”. También la elección del momento. Y del paciente: el perfil respondedor.
¿Por qué empeora a momentos la ciática sin razón aparente?
El periodo de latencia al movimiento: el nervio es muy sensible a todo lo que le rodea. Un test de elevación de la pierna recta puede dejar a un paciente con dolor lo que queda de sesión. Imagínate agacharte a por un objeto.
Lugares ectópicos: la fuente de dolor en un nervio dañado manda mensajes aberrantes y desordenados. Muchos de ellos llegan sin previo aviso ni razón alguna. El dolor resultante puede experimentarse sin previo aviso.
Inflamación en todo el cuerpo o sistémica: las personas con inestabilidad metabólica o comorbilidades pueden tener una mayor facilitación para que el sistema neural se encienda de manera repentina.
Amplificadores del dolor: puede que el dolor de base se acepte y se tolere pero la amplificación de la misma puede llevarnos a tener un mal rato. El estrés sistémico, el miedo, la mala calidad del sueño y la atención sobre los síntomas activan un segundo momento de dolor y sufrimiento que hacen que la experiencia final de dolor sera aún mayor. El paciente no está peor, pero sufre más dolor.
Lo más importante > todos estos casos no indican gravedad, solo malestar.
Si eres sanitario o paciente de ciática, espero que todo esto te ayude. Yo seguiré con este trabajo de dar luz a los problemas relacionados con el nervio.
Joseba,
Texto propio con fuentes: The sciatica guide (2026) y Understanding Sciatica (2023) de Tom Jesson.