La degeneración discal (o desgaste para la gente común) es un tema que se repite en consulta y que tanto al paciente como al fisioterapeuta les preocupa por su posible relación con el dolor de columna.
Como ocurre con otros temas que aún no se entienden del todo, pasamos de un extremo a otro: de aceptar que la degeneración (en este caso discal) es la fuente principal de dolor y que estaremos condenados a empeorar (tanto en síntomas como en degenerar), hasta acabar creyendo que ningún desgaste tiene que ver con el dolor de mi paciente (por aquello de que estudios han observado que un porcentaje muy alto de la población asintomática tiene discos realmente degenerados). Conclusiones apresuradas, parece.
Merece la pena recordar algunas ideas y aterrizar otras nuevas.
La correlación degeneración-dolor no está ni mucho menos clara, por lo que hacer pronósticos catastrofistas es el reflejo de caer en nuestra propia ignorancia y no saber atender la incertidumbre que nos rodea (tarea admito realmente difícil). Por otro lado, que la relación no esté clara o que veamos pacientes asintomáticos con degeneración no hace que podamos concluir que ésta no está implicada en la experiencia de mi dolor. Lo del famoso “dolor en ausencia de daño”. Son más las personas sintomáticas que tienen hallazgos que las sintomáticas que no.
¿Qué ocurre en los discos? Si hablamos de estructura o arquitectura discal, biológicamente el disco tiende a envejecer. Bueno, el disco y todos los tejidos. Pero parece que los discos lo hacen aún más rápido (siempre evolucionan en déficit por ser zonas poco nutridas, entre otras cosas). Pero esto es algo natural, no patológico. Y no tiene por que correlacionarse con dolor. El problema es cuando pequeñas (o grandes) lesiones aceleran el proceso. El envejecimiento pasa a una fase de degeneración. Para muchos autores aquí está el problema: el disco entra en un déficit severo y, sin capacidad para recuperarse, la desorganización es tal que llegan los cambios estructurales. Y con ellos, la inflamación. O una pérdida de gestión de las cargas. O ambas a la vez. El tema es que en este punto puede haber mayor correlación entre nuestro desgaste y el dolor. O puede esa degeneración ser el desencadenante que se necesitaba para “encender” los mecanismos del dolor. Sea lo que sea, creemos que algo sí influye en nuestro dolor.
Cuándo estamos ante un envejecimiento, lesión o degeneración es realmente difícil de saber. Como leí a Tom Jesson: “…al igual que el anochecer convirtiéndose lentamente en la noche, no hay un momento específico en el que se pueda señalar que uno se convirtió en el otro…”.
Esto que parece un juego de conceptos es el día a día de los pacientes, fisioterapeutas, y todas sus preocupaciones juntas.
Es importantísimo reflexionar sobre esto.
Ya se ha comentado la evolución biológica que tiene el disco (de manera genérica). Ahora entenderás la importancia de tener en mente ese proceso natural. La llamada “lesión” se ha relacionado más con la gestión de cargas: los discos siguen la “…»Regla de los Toos» de David Poulter: si la carga de la presión es demasiado fuerte, demasiado larga o demasiado rápida, entonces puede superar la capacidad de ese tejido para adaptarse, y se causarían lesiones.”. Quizás levantar cajas no es una actividad mala per se. Pero si levantamos cajas todos los días (carga larga), con mucha fuerza (fuerte) o a mucha velocidad (rápido)… aquello puede lesionarse. Y si fuera poco, no sabemos si para nuestro disco “es de día”, “está anocheciendo”, o “ya es de noche”.
Evidentemente hay factores importantes que parecen influir en la degeneración-dolor además de las cargas: sueño, estrés, atención, género (hormonal)… y como se defendió en la década de 1990 con los famosos estudios de gemelos, la genética. Quizás entender el significado de «carga» y gestionarlo (a todos los niveles) será lo más importante para nosotros los fisioterapeutas:
¿Debo evitar todo desencadenante relacionado con la carga? Bueno, depende. Quizás temporalmente sí. Depende de tu actividad deportiva, tu trabajo y la calidad de reparación que tengas. Hay un perfil de paciente que por miedo a lesionarse gravemente dejan todo movimiento de lado. Preguntar “¿qué es lo que más miedo te da?” a veces te sorprende: hay personas que realmente tienen miedo a quedarse en una silla de ruedas por un proceso degenerativo. Todo parón radical no ayudará a los discos a nutrirse. Quizás merece la pena moverse en aquello que se tolere adecuadamente.
En el otro extremo está el que “no cree” en desgastes y no sabe parar. Normalmente este perfil asocia a que “cuanto más, mejor”: más carga, más deporte, más actividad. Me atrevería a decir que cada vez se dan más estas situaciones. El “no hacer” brilla por su ausencia y la moda del “ejercicio terapéutico siempre” deja condiciones de dolor irreparables, aunque nos cueste verlo. Llueve sobre mojado para el disco.
El paciente debe recordar que la carga sí influye en sus discos: positivamente para “mantener” un envejecimiento, que es obligatorio, de manera adaptativa. Quizás no para prevenir nada. Para mantenerse y seguir. Y negativamente para acelerar ese envejecimiento y pasar a una fase de degeneración en los casos de exceso. Piensa y actúa sobre el paciente que deba descansar o moverse.
Recuerda que muchos ya hacen todo bien y que simplemente están en un proceso biológico que avanza. Vemos a personas que realmente se sientes culpables de su dolor porque ellos “hicieron todo lo que supuestamente se debía hacer”, y están igual o peor. Valora si merece la pena parar un poco o hacer algo de actividad. Intenta no juzgar a nadie (no es nada fácil).
¿Si hoy estoy así… en unos años cómo estaré? Hemos comentado que la degeneración puede estar detrás de nuestro dolor. Pero rara vez (por no decir casi nunca), se presentará como algo grave. Esto es importante.
Además, debo tener en cuenta que estudios como el citado al final identifican la adolescencia como un periodo crítico en la historia natural de la salud discal. También parece que la velocidad de la degeneración puede ser más relevante para el desarrollo de síntomas que la mera presencia de cambios estructurales por sí sola. Y el momento en el que empezó a degenerar es también importante. Tiempo y velocidad, y no sólo la estructura que mi médico me muestra en una resonancia a X edad. Por tanto, cuidado con las conclusiones que sacamos en cuanto al pronóstico.
Lo más importante es que la degeneración parece que no marca el futuro del dolor del paciente en la vejez: las personas jóvenes, por su reactividad, suelen experimentar más dolor entre los 30-40 años de edad.
Yo no tengo ninguna prueba de investigación personal, pero tampoco ninguna duda clínica: el dolor puede mejorar y no estás condenado a empeorar. También entiendo que una degeneración que se construyó desde joven difícilmente nos facilitará que todo el dolor desaparezca. Pero dudo que nos quedemos encamados por culpa del dolor.
Subraya Tom Jesson en su última “Guía para la Ciática”: los dolores lumbares son situaciones episódicas, que vienen y van. Un “episodio singular”. La ciática (directamente relacionada con problemas de los discos), “es más común en la edad joven y menos común según te haces mayor”.
Acabamos de desmontar un mito que hace sufrir mucho a las personas. Llegar a la tercera edad tiene muchas cosas buenas.
Foto: Google. Discogenic Low Back Pain: Anatomy, Pathophysiology and Treatments of Intervertebral Disc Degeneration
BIBLIOGRAFÍA:
-Lund T, Aavikko A, Ristolainen L, Kautiainen H, Lohman M, Schlenzka D. Progression of lumbar disc degeneration: a 26-year follow-up study of healthy individuals from childhood to adulthood. Spine J. 2026 Mar 1.
-Jesson T. Understanding Sciatica. 2023.
-Jesson T. The Sciatica Guide: what it is, and what to do about it. 2026.